ประกันสุขภาพร่วมจ่าย (Co-payment) คือรูปแบบการทำประกันที่ผู้เอาประกันภัยต้องแบ่งเบาภาระค่ารักษาพยาบาลบางส่วน (เช่น 20-50% ตามที่ระบุในสัญญา) ร่วมกับบริษัทประกัน เช่น หากมีส่วนร่วมจ่าย 20% ค่ารักษา 10,000 บาท ผู้เอาประกันจ่ายเอง 2,000 บาท และประกันจ่าย 8,000 บาท ซึ่ง สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) กำหนดเงื่อนไขใหม่นี้ ตั้งแต่มีนาคม 2568 ที่ผ่านมา
“ประกันสุขภาพแบบร่วมจ่าย” จึงไม่ใช่แค่ทางเลือกเสริมอีกต่อไป แต่กำลังกลายเป็น “มาตรฐานใหม่” ของวงการประกันสุขภาพไทย
ทำไมต้องมี Co-payment
สาเหตุหลักมาจาก Medical Inflation (เงินเฟ้อค่ารักษาพยาบาล) ที่พุ่งสูงขึ้นกว่า 10-14% ต่อปี ทำให้บริษัทประกันต้องปรับตัวเพื่อความยั่งยืน ป้องกันการนอนโรงพยาบาลโดยไม่จำเป็น (Simple Diseases) ซึ่งหากไม่มีระบบร่วมจ่าย ค่าเบี้ยประกันสุขภาพแบบเหมาจ่าย 100% จะแพงจนคนทั่วไปเอื้อมไม่ถึง
เงื่อนไข “ร่วมจ่าย” ที่ควรรู้
ในปี 2569 หากซื้อประกันสุขภาพเล่มใหม่ หรือมีการเคลมในปี 2568 ที่ผ่านมา “หนัก” เกินเกณฑ์ คุณอาจต้องเจอเงื่อนไขในรอบปีกรมธรรม์นี้ คือ
- อัตราการร่วมจ่าย : โดยทั่วไปจะอยู่ที่ 30% ถึง 50% ของค่ารักษาพยาบาล
- เกณฑ์การถูกบังคับ Co-pay (สำหรับบางบริษัท) :
- ถ้าเคลมโรคทั่วไป (Simple Diseases) บ่อย เช่น เกิน 3 ครั้งต่อปี
- ยอดเคลมรวมสูงกว่า 200% – 400% ของค่าเบี้ยที่จ่ายไป
- หมายเหตุ: มักจะไม่นับรวมกรณีโรคร้ายแรง หรือการผ่าตัดใหญ่
รูปแบบ Co-payment ที่น่าสนใจ
Network-Based Co-pay : บริษัทประกันเริ่มเสนอแผนที่ “ถ้าเข้าโรงพยาบาลในเครือข่าย ไม่ต้องจ่ายเพิ่ม” แต่ถ้าเลือกไปโรงพยาบาลนอกเครือข่าย (ที่อาจมีค่ารักษาสูงกว่า) ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่าย 30%
Public Hospital Focus : ประกันรูปแบบใหม่ที่เน้นการรักษาในโรงพยาบาลรัฐเป็นหลัก จะมีค่าเบี้ยที่ถูกมากและมักไม่มีเงื่อนไข Co-payment เพื่อจูงใจคนชั้นกลาง
Hybrid Plans : การเลือกค่าเสียหายส่วนแรก (Deductible) ผสมกับ Co-payment เพื่อให้ค่าเบี้ยประกันรายปีลดลงไปได้มากกว่า 40-50%
ข้อเปรียบเทียบ Co-payment
| ข้อดี | ข้อเสีย |
| เบี้ยประกันถูกลงอย่างเห็นได้ชัด (ถูกกว่าแบบ 100% มาก) | ต้องมีเงินสำรองเผื่อจ่ายเอง 30-50% ทุกครั้ง |
| ช่วยชะลอการเพิ่มขึ้นของค่าเบี้ยในปีต่อๆ ไป | ไม่เหมาะกับคนที่มีปัญหาสภาพคล่องทางการเงิน |
| เหมาะกับคนสุขภาพดี ที่เน้นคุ้มครองกรณี “เจ็บหนัก” | อาจมีความยุ่งยากในการคำนวณค่าใช้จ่ายล่วงหน้า |
สุขภาพดีมีชัย
ข้อแนะนำสำหรับใครที่ถือประกันเล่มเก่า (ทำก่อน มี.ค. 2568) และประวัติการเคลมดี “รักษาไว้อย่าให้ขาด” เพราะคุณอาจยังได้รับสิทธิ์ความคุ้มครอง 100% โดยไม่ต้องร่วมจ่าย และหากเลือกประกันแบบ Co-payment ควรมีเงินก้อนฉุกเฉินแยกไว้ต่างหาก เพื่อรองรับส่วนต่าง 30% ที่เราต้องจ่ายเอง
